受理编号：豫卫母婴人员申(    )第   号 受理日期：         年     月    日

母婴保健服务人员资格认定

申请登记书

      申请人：                

      所在单位：                

河南省卫生和计划生育委员会制

办理须知

一、申请条件

根据卫生部《产前诊断技术管理办法》及其相关配套文件要求，拟申请产前诊断（筛查）技术的卫生专业技术人员，必须符合以下条件，并经过系统的产前诊断(筛查）技术专业培训，通过省级卫生行政部门的考核方可申请产前诊断（筛查）人员资格许可，取得《母婴保健技术考核合格证书》，在卫生行政部门许可的开展产前诊断（筛查）技术的医疗保健机构从事产前诊断技术服务。

（一）临床医师

1.必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一：

（1）医学院校本科以上学历，且具有妇产科或其他相关临床学科5年以上临床经验，接受过临床遗传学专业技术培训。

（2）从事产前诊断（筛查）技术服务10年以上，掌握临床遗传学专业知识和技能。

2.必须具备相关基本知识和技能。

（二）超声产前诊断（筛查）医师

1.必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一：

（1）大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受过超声产前诊断（筛查）的系统培训。

（2）在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过超声产前诊断（筛查）的系统培训。

2.必须具备相关基本知识和技能。

（三）实验室技术人员

1.必须符合下列条件之一：

（1）大专以上学历，从事实验室工作2年以上，接受过产前诊断（筛查）相关实验室技术培训。

（2）中级以上技术职称，接受过产前诊断（筛查）相关实验室技术培训。

2.必须具备相关基本知识和技能。

二、填写要求

请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。内容要实事求是，填报虚假信息者，责任自负。实验室技术人员满足以上条件但无医师资格证书者，可不提供编码和复印件。申请技术服务项目类别必须与参加省级考核时的类别和项目一致。

办理地址：金水东路与博学路东南角，省卫生计生委一楼行政审批受理大厅

表格下载：河南省卫生计生委网站-行政许可-表格下载

公示网站：河南省卫生计生委网站（https://wsjkw.henan.gov.cn/）

姓名

性别

年龄

职称

1寸近期 免冠照片

学历

专业

从事本 专业年限

联系 电话

身份证号

医师资格 证书编码

医师执业 证书编码

职称证书编码

参加省级及以上产前诊断（筛查）相关培训情况（近3年）

培训地点： 培训时间： 培训学时： 培训主要内容：

参加省级产前诊断（筛查）考核情况

考核地点： 考核时间： 考核结果： 合格□  不合格□

所在单位名称

通讯地址

邮政编码

法定代表人

电话 手机

电子邮箱

申请技术 服务项目 类别

□产前诊断（□遗传咨询 □医学影像 □细胞遗传 □分子遗传 □生化免疫） □产前筛查（□遗传咨询 □医学影像 □细胞遗传 □分子遗传 □生化免疫）

提交材料清单: 1、《母婴保健服务人员资格认定申请登记书》1份； 2、申请人身份证、执业医师证书、医师资格证书、职称证书、学历证书和培训证书原件及 复印件各1份（所有复印件上均须签署个人姓名，加盖单位印章，并装订成册）； 3、1寸近期免冠照片2张。

行政许可申请人	承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。   申请人（签字）：                                    年    月   日
申请人所在单位	经研究，同意该申请人员申报。 单位负责人签字：                        单位公章                                   年    月   日
行政许可 受理机关	承办人：  　　　　　　　                   　  年    月    日